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BAP共识抑郁症患者妊娠期如何用药
来源:http://nndaiyun.net  日期:2019-07-24

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妊娠期前后,女性精神障碍患者常面临用药及不用药的两难处境。针对这一状况,英国精神药理学会(BAP)发布了孕前、妊娠期及产后精神药物使用专家共识,并发表于今年的Journal of Psychopharmacology。

以下对抑郁症患者的用药及整体管理进行了总结。

一、需要为患者提供哪些方面的信息?

1. 治疗(包括心理治疗及药物治疗)可能带来哪些好处。

2. 不治疗的话,可能造成哪些后果。

3. 治疗的话,可能带来哪些风险。

4. 如果治疗改变或中断,尤其是骤停精神药物,可能发生什么。

二、不治疗抑郁症的危害

1. 关于妊娠期治疗与不治疗抑郁症,哪种情况的妊娠及新生儿转归更佳,目前证据仍有限。

2. 未治疗的抑郁症可能与新生儿低体重相关,该风险的幅度似乎与抑郁症的严重程度相关。目前尚不清楚,抗抑郁药治疗能否改变上述风险。

3. 未治疗的抑郁症可能与早产相关,该风险的幅度似乎同样与抑郁症的严重程度相关。然而,在匹配抑郁严重度这一因素后,抗抑郁药治疗似乎不影响上述风险。

4. 未治疗的抑郁症是否与其他任何负性妊娠转归相关,目前尚无定论。

5. 产前抑郁焦虑与后代的一系列负性转归相关,包括情绪问题、ADHD症状、品行障碍、认知功能受损、精神分裂症,也可能与孤独症有关。

6. 产前(而非产后)抑郁可升高后代抑郁及反社会行为的风险。目前尚不清楚,针对母亲的产前干预能否降低上述风险。

7. 产后抑郁可导致母亲与婴儿的互动减少,影响后者的学习及认知发展,且这一效应可持续至童年期。目前尚不清楚,治疗产后抑郁能否降低上述风险。

8. 母亲产前及产后抑郁的负面效应似乎可以叠加。

三、具体药物种类对妊娠的影响

1. 抗抑郁药

(1)现有的关于抗抑郁药影响妊娠转归的研究证据中,大部分受到未控制的混杂变量的影响,包括抑郁本身的效应,其结论并不明确。

(2)作为一个整体加以研究时,抗抑郁药可能对某些妊娠转归具有轻度的影响,但仍存在混杂因素的问题,且这些效应可能无临床意义。

(3)阻断5HT再摄取的抗抑郁药可能升高产后出血的风险,但其幅度及临床意义仍不清楚。

(4)有人担心抗抑郁药(主要是SSRIs,尤其是帕罗西汀)与后代心脏畸形相关;然而,一旦考虑了所有混杂因素,上述相关性可能并不成立。

(5)尽管SSRIs可升高新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)的风险,但绝对风险仍很低。

(6)有证据显示,孕晚期使用SSRIs可能对新生儿造成某些影响,尤其是呼吸窘迫及新生儿行为综合征。

(7)有证据显示,宫内暴露于抗抑郁药可能升高童年期罹患ADHD及ASD的风险。然而,现有证据并不一致,提示这一相关性可能是混杂因素所导致的。

(8)若母亲的妊娠期抑郁得到了抗抑郁药治疗,婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。

(9)哺乳期母亲使用舍曲林时,婴儿不良反应报告较少,应优先考虑。然而,此时选择抗抑郁药应遵循与哺乳期相同的原则,包括考虑患者既往对治疗药物的应答。无论使用何种药物,均应对婴儿开展密切监测。

2. 抗焦虑药及镇静助眠药

此类药物主要包括苯二氮?类药物,Z药[唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆]、丁螺环酮、β受体阻滞剂、普瑞巴林及加巴喷丁。

(1)针对此类药物对生育的效应,目前证据相当有限。

(2)唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险,包括早产及新生儿低体重,但上述风险(若的确存在)的幅度仍不清楚。

(3)苯二氮?及Z药是否升高婴儿出生缺陷的风险,目前并无令人信服的证据。

(4)有研究显示,宫内暴露于苯二氮?可能与精神运动发育迟缓相关,但证据有限。

(5)妊娠期使用β受体阻滞剂可能与一系列潜在风险相关,但这一相关性也可能受到母亲原发病的影响。

(6)关于加巴喷丁、普瑞巴林及丁螺环酮的风险,现有证据极为有限。

(7)抗焦虑药与镇静助眠药可通过乳汁进入婴儿体内,故需密切监测。

3. 抗精神病药

近年来,抗精神病药在妊娠期内的使用逐渐增加,最主要的适应证是抑郁,随后是双相障碍及精神分裂症。

(1)目前,针对SGAs的妊娠安全性证据多于FGAs:

① SGAs中,喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多,氯氮平、阿立哌唑及齐拉西酮相对较少。FGAs中,氟哌啶醇的生殖安全性证据最多。

② 喹硫平穿过胎盘的药物剂量相对较低,但其他一些因素也应加以考虑。

(2)一旦充分考虑了混杂因素的影响,FGAs及SGAs对母亲及婴儿造成显著风险的证据很少。宫内暴露于利培酮可能小幅升高畸形风险。并非所有的转归都得到了充分的研究,故不能完全排除风险升高的可能。

(3)显著升高催乳素水平的药物可损害女性及男性的生育能力。

(4)抗精神病药可能升高妊娠期糖尿病(GDM)的风险;针对所有使用抗精神病药的女性,均应加强对糖尿病的筛查,以口服糖耐量为金标准。

(5)SGAs可能与新生儿体重增加相关。

(6)宫内暴露于抗精神病药可能与新生儿神经运动发育延迟相关,但难以得到定论,且缺乏长期证据。

(7)考虑到复发风险,通常不建议在妊娠期更换抗精神病药。权衡利弊后,建议直接使用对该患者最有效的药物。

(8)针对所有分娩前不久暴露于抗精神病药,或正在接受用药母亲哺乳的新生儿,均应密切监测。

(9)使用氯氮平时禁止母乳喂养。

4. 锂盐

(1)锂盐对女性生育力无已知的影响。

(2)针对锂盐对自发性流产、出生体重及孕期的影响,目前仍知之甚少,无法得到任何结论。

(3)由于数据量有限,无法排除锂盐升高总体及心脏畸形率的可能;然而,这一效应即便存在,程度似乎也较轻。

(4)针对锂盐对新生儿的影响,目前尚无系统性数据。

(5)目前有限的证据显示,锂盐不影响新生儿的神经发育。

(6)进入乳汁的锂盐剂量较BAP共识抑郁症患者妊娠期如何用药高。

5. 抗癫痫药(AEDs)

(1)此类药物的大部分生殖安全性数据来自癫痫患者及其婴儿。目前认为,这些数据也适用于双相障碍患者。

(2)丙戊酸盐与多囊卵巢综合征相关,进而降低女性的生育能力。此外,该药还与男性精子发生(spermatogenesis)受损有关。

(3)卡马西平可降低口服及外周避孕药的效果。

(4)每种AED对妊娠转归的影响各有不同且不明确,故不能使用AEDs整体的数据进行患者宣教。

(5)丙戊酸盐可显著升高一系列重大先天性畸形的风险,尤其是神经管缺陷。

(6)一些证据显示,卡马西平可升高重大先天性畸形的风险,但风险的幅度仍有待确定。

(7)拉莫三嗪很可能不升高结构性畸形的风险。

(8)补充叶酸似乎并不能降低AEDs所导致的神经管缺损的风险,但可以预防与叶酸水平过低相关的神经管缺损。

(9)相比于未暴露对照,宫内暴露于丙戊酸盐的学龄期儿童智商更低,罹患ASD的风险更高。

(10)尚无证据显示,卡马西平及拉莫三嗪与神经发育问题相关。

(11)乳汁中拉莫三嗪的浓度较高,哺乳期患者慎用,卡马西平同样如此。乳汁中丙戊酸盐的浓度相对较低。

(12)建议丙戊酸盐勿用于女童、青少年女性及育龄期女性。

6. 物理治疗

(1)电休克治疗(ECT)用于妊娠期患者的风险等级仍不明确。若患者罹患严重抑郁、严重混合情感状态、严重躁狂及紧张症等ECT已被证明有效的疾病,母子的躯体健康处于严重危险之中,或来不及等待药物起效,可考虑谨慎使用ECT。应在遵循ECT标准操作流程的基础上,结合专门针对妊娠期的指导。

(2)若哺乳期患者正在使用存在显著风险的药物,和/或其不具备照料孩子的能力,ECT可能是一个有用的选项。

(3)重复经颅磁刺激(rTMS)用于妊娠期及哺乳期女性的证据相当有限,但对于一些女性而言可能也是一种选择。

(4)针对深部脑刺激(DBS)及迷走神经刺激(VNS)的证据有限,尚无有关直流电刺激(tDCS)的证据。

四、抑郁症患者妊娠期治疗原则

1. 孕前

(1)是否开始、继续或停用抗抑郁药治疗,每位患者的情况不一样,需个体化考虑。

(2)没有任何一种抗抑郁药在妊娠期是绝对禁止使用的。大部分指南推荐SSRIs作为一线治疗,而安全性证据最充分的也是SSRIs。对于既往未使用过抗抑郁药的患者,孕前及妊娠期内可将SSRIs作为第一选择。

(3)应关注那些使用增效手段治疗难治性抑郁的患者。尤其需要注意的是,没有证据显示抗癫痫药可增强抗抑郁药治疗抑郁症的效果。鉴于丙戊酸盐的高风险,育龄期女性抑郁症患者应避免使用。

2. 产前

(1)首先做到孕前的注意事项。

(2)发现自己怀孕后,一些患者可能会骤停抗抑郁药。然而,此举可能升高停药综合征及复发的风险,故应避免。

(3)妊娠后期,需要围绕PPHN的风险权衡利弊。

(4)针对分娩前减量、停药及维持原有治疗对新生儿的影响,目前尚缺乏证据。然而,分娩前停药可能升高母亲的复发风险,以及罹患产后抑郁的风险。

(5)对于部分患者而言,rTMS是一个可以考虑的选项。

3. 产后

(1)大量证据显示,妊娠期抑郁与产后抑郁显著相关。对于这些患者,如果妊娠期需要使用抗抑郁药,则产后也建议继续使用。

(2)对于妊娠期状态平稳、但既往有产后抑郁史的患者,其再次出现产后抑郁的风险较高。然而,至于这些患者在妊娠期使用抗抑郁药能否降低产后抑郁的风险,目前尚不明确,故应个体化考虑。

(3)产后抑郁的治疗与其他时段的抑郁无显著差异,主要区别点在于哺乳。从安全性的角度出发,舍曲林具有一定优势;但如果其他药物的疗效更优,也可加以考虑。

(4)产前选药即应考虑到患者哺乳的意愿,一步到位,避免临时换药所带来的一系列风险。

文献索引:McAllisterWilliams RH, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):519552. doi: 10.1177/0269881117699361. Epub 2017 Apr 25.


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